신청지역	전라남도
2022년 지역스타기업 육성사업 자율프로그램 신청서
업체명		사업자번호 (법인등록번호)	000-12-000 ( )
대표 자		대표자 생년월일
설립일자		상장여부	□비상장 □코스닥 □코스피
기업구분	□중소기업
본 사	(주소)	☎ (Fax )
공 장	1.(주소) 2.(주소)	☎ (Fax ) ☎ (Fax )
업 종 (표준산업분류)	자동차용 전기장치 제조업 (C30392)	산업기술분류	6자리 코드 기재
주요주주	○○○ ( %), ○○○ ( %), ○○○ ( %)
기업현황 (개별기준)	매출액(’21) (백만원)	수출액(‘21) (백만원)	영업이익(’21) (백만원)	R&D투자액(’21) (백만원)
직접	간접	합계
매출 성장률 (최근 5년)	%	수출 비중 (‘21년, 직접+간접)	%	R&D투자비율 (최근 3년)	%
인력기준 (개별기준)	상시종업원수(‘21)	(명)	연구개발인력수(‘21)	(명)
연구인력비중(‘21)	%
기업현황 (연결기준)	상시 종업원수(’21)	매출액(’21)	수출액(‘21)	영업이익(’21)	R&D투자액(’21)
(명)	(백만원)	(백만원)	(백만원)	(백만원)
주요계열사	3개 이내로 작성
주력제품	대표 제품 직접 기재
주요고객사	대표 제품 납품 및 거래처 기재
총괄책임자	성명
소속부서		office 전화
직위		휴대전화
e-mail		fax.
사업기간	2022. 8. 00. ~ 2022. 10. 00.
상기와 같이 지역스타기업 육성사업 자율프로그램의 지원을 받고자, 사업 신청서와 제안서를 제출합니다. 첨부자료 1. 신청서 및 사업계획서 각 1부. 2. 개인정보 제공·수집·이용 동의서 원본 1부. 3. 수혜기업 자료제공 확약서 1부. 4. 중복지원금지 확약서 1부. 5. 사업자 등록증 1부. 6. 기타 관련 자료 (견적서 등 ) 2022년 7월 일 기업명 : 대표 : (인감) (재)전남테크노파크원장 귀하

【서식 1 단일유형 작성양식】

2022년 지역스타기업 육성사업 자율프로그램 계획서

지원유형	■ 단일유형	□ 패키지 유형

과 제 명

신청 배경 및 필요성

필요한 사유 및 당위성 제시

□

□

□

사업목표

□

□

희망 지원 프로그램 및 사업비

□ 희망 프로그램

- (예시 : 홍보동영상 제작지원, 시제품 제작지원)

□ 지원 희망 사업비

(단위 : 천원)

구분	총사업비	TP지원액	기업부담금
수출지원프로그램	7,500	7,500	항공료 기재

□ 참여기관

기관명	담당자/직위	연락처 및 이메일
(주)ENC000	홍길동 / 부장	연락처 : 061-729-2533
		이메일 : starcompany@naver.com

사업 내용	지원사업별 주요 사업내용 제시(2p이내) □ - □ - -

소요

비용

번호	세부내역	단가(천원)	횟수	소요금액(천원)
1	유압실린더	500	4개	2,000천원
2	온도센서	80	3개	2,40천원
3	컨설팅 비용	600	3회	1,800천원
4	· · ··	· · ··	· · ··	· · ··
합 계				천원

추진

일정

계획

추진코자 하는 프로그램의 진행 계획에 대한 대략적인 일자와 추진내용 기재

번호	추진내용	추진일정
		8월				9월				10월
1		■	■
2				■
3					■		■	■		■
4											■	■
5											■	■	■

활용

방안

지원사업 수행후 활용방안 제시

□

-

-

기대

효과

□ 정량 및 직접적 효과

구 분	지원 전(2021년)	지원 후(2022년)	증감
전체 매출액
지원과제 관련 매출
전체 고용인원
지원과제 관련 채용
전체수출액
자율작성 1

※ 정량 기대효과는 2022년 12월 기준으로 달성 가능한 정도만 작성

□ 정성 및 간접적 효과

-

-

별첨. 견적서(필수 제출) 1부.

【서식 2 패키지유형 작성양식】

2022년 지역스타기업 육성사업 자율프로그램 계획서

지원유형	□ 단일유형	■ 패키지 유형

과 제 명

신청 배경 및 필요성

필요한 사유 및 당위성 제시

□

□

□

사업목표

□

□

희망 지원 프로그램 및 사업비

□ 희망 프로그램

- (예시 : 홍보동영상 제작지원, 시제품 제작지원)

□ 지원 희망 사업비

(단위 : 천원)

구분	총사업비	TP지원액	기업부담금
수출지원프로그램	7,500	7,500	항공료 기재
시제품 제작지원	10,000	10,000	-

□ 참여기관

기관명	담당자/직위	연락처 및 이메일
(주)ENC000	홍길동 / 부장	연락처 : 061-729-2533
		이메일 : starcompany@naver.com
(주)ENC000	홍길동 / 부장	연락처 : 061-729-2533
		이메일 : starcompany@naver.com
(주)ENC000	홍길동 / 부장	연락처 : 061-729-2533
		이메일 : starcompany@naver.com

사업 내용	A. 프로그램명 작성	지원사업별 주요 사업내용 제시(2p이내) □ - □ - -
	B. 프로그램명 작성	지원사업별 주요 사업내용 제시(2p이내) □ - □ - -

사업 내용	C. 프로그램명 작성	지원사업별 주요 사업내용 제시(2p이내) □ - □ - -
	D. 프로그램명 작성	지원사업별 주요 사업내용 제시(2p이내) □ - □ - -

소요

비용

번호	세부내역	단가(천원)	횟수	소요금액(천원)
1	유압실린더	500	4개	2,000천원
2	온도센서	80	3개	2,40천원
3	컨설팅 비용	600	3회	1,800천원
4	· · ··	· · ··	· · ··	· · ··
합 계				천원

추진

일정

계획

추진코자 하는 프로그램의 진행 계획에 대한 대략적인 일자와 추진내용 기재

번호	추진내용	추진일정
		8월				9월				10월
1		■	■
2				■
3					■		■	■		■
4											■	■
5											■	■	■

활용

방안

지원사업 수행후 활용방안 제시

□

-

-

기대

효과

□ 정량 및 직접적 효과

구 분	지원 전(2021년)	지원 후(2022년)	증감
전체 매출액
지원과제 관련 매출
전체 고용인원
지원과제 관련 채용
전체수출액
자율작성 1

※ 정량 기대효과는 2022년 12월 기준으로 달성 가능한 정도만 작성

□ 정성 및 간접적 효과

-

-

별첨. 견적서(필수 제출) 1부.

【서식 3】 개인정보 제공·수집·이용 동의서

<(필수)개인정보 제공·수집·이용 동의서>

(재)전남테크노파크원장 귀하 귀중

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

우리재단은 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하려면 먼저「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래와 같은 사항들을 알려 드리오니, 내용을 주의 깊게 읽으시고 숙지하신 후 귀하가 동의하시는 경우에만 ① 본 동의서 말미의 각 체크상자의 “□” 부분을 “∎”으로 대체하는 방법으로 동의 의사를 표시하고, ② 귀하의 성명을 기재하신 다음, ③ 사업계획서 등  기타 서류와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

[수집하는 개인정보의 항목]

전남테크노파크는「2022년 전남 지역스타기업 육성사업」과 관련하여 신청 등록접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위 및 근무하는 정보 등

[개인정보 수집․이용 목적]

전남테크노파크는 다음과 사항에 대한 목적으로 개인정보를 수집합니다.

1. 2022년 전남 지역스타기업 육성사업 신청 시, 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가, 협약체결, 사업운영, 협약종료 후 사후관리 등

2. 전남테크노파크가 시행하는 각종 지원사업에 관련된 정보 제공

3. 기타 사업 총괄책임자가 필요하다고 판단되는 사항에 대한 업무

전남테크노파크는 수집 목적에 해당되는 사안 발생 시 제공한 연락처로 연락하여 각종 정보 등을 제공하는데 활용합니다.

[개인정보 보유 및 이용기간]

사업 신청일로부터 당해연도 협약 종료일 이후 5년까지

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

2022년 전남 지역스타기업 육성사업 신청을 위하여 개인정보를 제공하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며 거부할 경우 선정결과 등의 통보를 받을 수 없음을 알려 드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ∎표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

2022년   월      일

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

【서식 4】 수혜기업 자료제공 확약서

(필수)수혜기업 자료제공 확약서

｢2022년 전남 지역스타기업 육성사업｣ 추진과 관련하여 본 사업의 수혜기업은 다음과 같이 자료제공에 성실히 임할 것을 확약합니다.

- 다   음 -

1. 수혜기업은 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료를 제공한다.

2. 중앙부처(중소벤처기업부) 및 전담기관(TIPA), 전남테크노파크가 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공한다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2022년      월      일

신청기업명 :

대  표  자 :              (인)

(재)전남테크노파크원장 귀하

【서식 5】 견적서

(필수) 신청프로그램 견적서

(사진 및 별도 내용 하단에 추가)

견적서는 VAT별도 견적으로 첨부

【서식 6】중복지원금지 확약서

(필수)중복지원금지 확약서
기업정보
기 관 명	주식회사 OOO기업		사업자번호		123-45-67890
대 표 자			실무담당자
사업정보
사 업 명	2022년 전남지역스타기업육성사업
전담기관		중소기업기술정보진흥원		주관기관		(재)전남테크노파크
◯ 당 사는「2022년 전남지역스타기업육성사업」기업지원 참여를 위하여 공고문 및 신청서 내용을 확인하였음. ◯ 당 사는 중앙정부 및 타 기업지원기관에서 실시하고 있는 지원사업에 중복적인 지원을 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 사업비 환수 조치 등 민․형사상의 책임은 물론 향후, 중소기업기술정보진흥원 및 (재)전남테크노파크에서 진행하는 모든 지원사업에 3년간 지원할 수 없음을 확인함. ◯ 당사가 지원대상으로 선정되는 경우, 관련 법령 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 수행할 것을 확약함.
위와 같이「2022년 전남지역스타기업육성사업」 기업지원에 참여하기 위해 중복지원금지 확약서를 제출합니다.
2022년 00월 00일
(신청기업명)			(대 표 자)
주식회사 OOO기업			OOO				(인 감)

(재)전남테크노파크원장 귀하