[별첨1]

전남지역 중소기업 기술혁신성장을 위한

IR컨설팅 지원신청서

기 업 명						[직인]
사업자등록번호	000-00-00000		법인등록번호		000000-0000000
주 소	(OOOOO)
대표자	성 명			휴대전화
	전화번호			E-mail
실무책임자	성명(직위)			휴대전화
	전화번호			E-mail

2021년 「IR 컨설팅」지원신청서
기 업 명							대 표 자
사업자등록번호							설립연월		. . .
사업장소재지
업 종 (표준산업분류)		자동차용 전기장치 제조업 (C30392)					상장/비상장
자 본 금		백만원					종업원 수		명
주생산품							홈페이지
기타		ex. 특허, 수상현황 등 주요실적
투자유치 목적							목표액			억원
실무담당자		성 명					부 서
		직 위					전 화
		휴대전화					E-mail
(단위 : 백만원)
연 도	2018년		2018년		2020년	연 도		2018년			2018년	2020년
매 출 액						영업이익
자 산						부 채 액
자 본 금						수 출 액
관련법령과 규정을 준수하면서 상기와 같이 지원신청서를 제출합니다. 아울러, 동 신청서 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2021년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 재단법인 전남테크노파크 귀하

Ⅰ. 경영진 현황

1. 대표이사 인적사항

성 명			생년월일
주 소
최 종 학 력
주 요 경 력	기 간	근 무 처		담당업무		최종직위
대표이사 지분
기타 특기사항

2. 경영진 구성

직 위	성 명	담당분야1)	나이	학력2)	주요경력3)

1) 재무, 영업, 연구개발 등으로 구분하여 기재

2) 최종 졸업학교 및 전공을 기재

3) 최근 경력위주로 기재

Ⅱ. 회사 현황

1. 정부 R&D 사업 참여 현황

지원년도	지원기관	과 제 명	지원금액 (천원)

2. 투자유치 실적1)

투자시기 (연도)	투자기관명	투자금액 (억원)	투자유형2)	투자조건3)

1) 과거 기관투자자로부터 투자를 유치한 경우, 최근순으로 기재

2) 보통주, 우선주, CB, BW 등

3) 액면가, 발행가, 전환가, 표면금리, 만기보장 수익률 등

3. 주주현황1)

주주명	주식수	지분율	비고3)
기타2)

1) 지분율이 높은 순으로 기재

2) 기타에는 주요주주(5대주주) 외 나머지 합계를 기재

3) 비고에는 이해관계를 기재

Ⅲ. 시장 및 사업현황

1. 시장규모

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 제품 또는 기술의 총 시장규모, 주요수요처, 시장전망, 경쟁사 현황 등 기재

2. 사업추진 현황

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 수익모델, 수요처 개발, 판매 전략 등 기재

Ⅳ. 회사 및 제품(기술)의 경쟁력 현황

1. 사업아이템 특징

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 투자받고자 하는 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개 (기존 제품 및 유사 제품과의 차별성 및 경쟁력 등) ㅇ 제품(기술)에 대한 소개, 용도, 기능, 이미지(개략도 포함) 등 구체적으로 기술

2. 제품(기술) 경쟁력

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개 (기존 제품 및 유사 제품과의 차별성 및 경쟁력 등) ㅇ 제품(기술)에 특성 및 핵심기술(기술수준, 경쟁사와의 차별성 등) ㅇ 기술개발내용 및 과정 ㅇ 국내외 기술동향 ※ 보완사항 및 작성내용이 많을 경우 별지작성 가능

3. 사업경쟁력

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 네트워크, 인력, 거래처 등

4. 투자포인트

□

◦

-

작성요령	** 삭제 후 제출
ㅇ 보유기술에 대한 간략한 소개를 포함, 향후 매출계획 등(10문장 내외로 작성)

Ⅴ. 기타사항(지원기업 선정에 참고할 만한 사항 등)

※ 회사(또는 해당 기술 및 제품)의 매출전망과 성장 잠재력, 해당 산업의 성장가능성 등

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신청자격 적정성 확인서

▣ 사 업 명 : 전남지역 중소기업 투자유치를 위한 IR 컨설팅 지원

검 토 내 용	해당여부 (○ / × )
1. 부도, 폐업 또는 휴업중인 경우
2. 국세/지방세 체납 및 금융기관 등의 채무불이행이 확인된 경우
3. 정부기관으로부터 사업참여 제재중이거나, 사업참여 중 의무사항 (각종 정산금, 환수금 납부 등)을 불이행중인 경우
4. 자기자본전액 잠식, 파산, 회생절차 중인 경우
5. 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영”, 또는 “부적절”인 경우

향후 체크한 내용이 사실이 아닌 경우 등 신청자격이 없는 경우가 발견될 경우에는  협약에도 불구하고 전액 환수처리에 동의하며, 추후 지원사업에 불이익을 감수할 것을 명세합니다.

신청기업명 :                  대  표  자 :          (인)

[별첨3]

<개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

(재)전남테크노파크 귀중

(재)전남테크노파크(이하 “법인”이라 함)는 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스   제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조   에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

[개인정보 수집·이용에 대한 동의]

1. 개인정보의 수집․이용 목적

· 법인이 수집하는 개인정보는 법인을 포함한 정부 및 산하기관의 기업 지원사업 등의   원활한 사업수행, 서비스 및 각종 정보를 제공하기 위해 수집·이용합니다.

2. 수집하는 개인정보의 항목

· 필수 정보 : 한글성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위

· 선택 정보 : 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 파기하는 것을 원칙으로 합니다.

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도  과제신청은 가능하나 과제 평가 및 선정 시 제한될 수 있습니다.

(단, 과제 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미작성시 과제 신청 불가)

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

선택정보

동의함

□

동의하지 않음

□

[개인정보 제3자 제공 동의]

1. 제공받는 자 : 중소벤처기업부, 경상북도, 전남시, 한국산업기술진흥원, 한국벤처투자

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 법인 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가

3. 제공하는 개인정보 항목 : 한글성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 소속, 직위, 경력,      특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등

4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 시 까지

5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가   있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제신청이 제한됩니다.

■ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의함

□

동의하지 않음

□

■ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 (재)전남테크노파크 페이지(http://www.ptp.or.kr)에 공개하고

있는 “개인정보 처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

본인은 상기 내용과 같이 개인(기업)정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는데 동의합니다.

년        월        일       신청인                    (서명)

※ 대표자, 과제담당자, 사업 참여인력은 개별 작성 제출

[별첨4]

참여기업 자료제공 확약서

｢2021년 IR 컨설팅 지원사업｣과 관련하여 본 사업의 수혜기업은 다음과 같이 자료제공에 성실히 임할 것을 확약합니다.

- 다   음 -

1. 수혜기업은 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료를 제공한다.

2. 중앙부처(중소벤처기업부, 산업통상부 등) 및 전담기관(KIAT), 전남테크노파크가 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공한다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2021년      월      일

참여기업명 :

대  표  자 :              (인)

(재)전남테크노파크원장 귀하