서식 1.	신청서

광양국가산단통합관제센터 구축사업 IoT기반 화재감시 시스템 보급 신청서
		접수번호
업 체 명		대 표 자
주 소		사업자등록번호
업 종		주생산품
기업규모	□ 10인 미만		□ 10인 이상 50인 미만
	□ 50인 이상 100인 미만		□ 100인 이상
담당자		소속/직위
연락처		이메일
희망장소 (총 4개)	□ 사무동			개
	□ 공장동			개
	□ 창 고			개
	□ 기 타( )			개
붙임 1. 개입정보 수집·이용·제공 동의서 1부. 2. 사업자등록증 1부. 상기 내용과 같이 「광양국가산단통합관제센터」의 IoT기반 화재감시 시스템 보급을 신청합니다. 2026년 1월 일 신청기업(대표자) : (인) 재단법인 전남테크노파크원장 귀하

서식 2.	개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

■ 개인정보의 수집 · 이용 · 제공

○ 수집 · 이용 · 제공 목적 : 광양국가산단통합관제센터 구축사업

IoT기반 화재감시 시스템 보급 관련 기업 선정 및 설비 설치

○ 수집 · 이용 · 제공 항목

- 성명, 주소, 이메일, 전화번호 등

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5 년

※ 개인정보 수집 및 이용 동의가 없을 경우 해당 사업 설치 대상에서 제외될 수 있음

광양국가산단통합관제센터 구축사업 내 IoT기반 화재감시 시스템 보급 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 기업대표자 본인의 동의가 필요함에 따라 본인은 상기 내용을 숙지하였으며, 해당 수행처에서 본 기업의 대표자 및 담당자의 개인정보를 수집 · 이용하고 설치 대상 기업을 선발 및 설비 설치를 주관하는 기관, 기업 등에 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의             □ 동의하지 않음

2026년   1월      일

신청기업(대표자) :                 (인)

재단법인 전남테크노파크원장 귀하