붙임3		신청서 양식

양식 1		지원신청서(필수)

“강진 쌀귀리 등 특산자원을 활용한 전후방 연관산업 활성화 지원사업” 신청서
지역	전라남도 강진군
신청프로그램	순번	신청내역(프로그램명)	사업비(천원)
지원금	기업부담금	합계
1	예시)기술 애로해결	15,000	1,500	16,500
2	예시)시제품 제작 지원	10,000	1,000	11,000
3	예시)브랜드&디자인 지원	15,000	1,500	16,500
합 계(VAT 별도)	40,000	4,000	44,000
* 프로그램 신청 시 세부 사업별 지원 조건 확인
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
대표자 연락처	(H)	대표자 E-mail
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
유형	□ 본사	□ 공장	□ 부설연구소	□ 기타 ( )	설립일	0000.00.00
사업(실무) 책임자	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2021년	2022년	2023년
매출액(내수+수출)
수출	수출액
수출제품
수출국가
연구개발비
지식재산 보유건수
고용현황 (명)	연구인력	생산인력	기타인력	계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	지원프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
예상성과	매출액	일자리 창출 (신규 고용)
총매출액: 00천원(내수: 00, 수출 00)	00명
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 2025년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)전남테크노파크원장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

수행계획서

기 업 명

대 표 자

과 제 명

예시) 0000을 위한 0000 개발 제작

분류명

예시) 식품, 화장품

수행기간

2025. .  ~ 2025.  .    .(개월)

사업비

(단위:천원. 부가세 별도)

신청 프로그램

지원금

기업부담금

합계

예시)기술 애로해결

15,000

1,500

16,500

예시)시제품 제작 지원

10,000

1,000

11,500

예시)제품고급화 지원

15,000

1,500

16,500

합계(VAT 별도)

40,000

4,000

44,500

지원 필요성

1. 사업개요 및 목표

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 및 내용

2. 지원의 필요성

- 지원받고자 하는 제품소개, 지금까지 추진현황 등을 중심으로 지원의 필요성(중요성) 등을 기술

세부 내용 및 범위

3. 신청 내용 (구체적으로 작성)

구분	신청프로그램	개발 내용
1	기술 애로해결	(예시) 애로 기술의 CIT 연계를 통한 해결방안 계획
2	제작 지원	(예시) 수요처 요구사항 등 시제품 제작 관련 계획
3	제품고급화지원	(예시) 기존제품의 품질향상 및 성능개선을 위한 제품고급화 지원계획

사업비

4. 사업비 세부내역

[단위 : 천원]

No.	프로그램	품명	단가	수량	소요금액
1	기술 애로해결 (예시)	ICT 프로그램 연계 컨설팅	15,000	1ea	15,000
2	제작지원 (예시)	포장지	4,000	5000ea	4,000
3		원재료비	1,000	2ea	1,000
4	제품고급화(예시)	성능개선 개발비	15,000	1ea	15,000
...	...
합계(V.A.T 별도)

* 관련 견적서 필수 제출

5. 추진일정 (지원프로그램별 구체적으로 작성)

번호	추진내용	추진일정
		′24.04				′24.06				′24.08				′24.09
1	기술 애로해결 진행내용 기재
2	시제품제작 세부 진행내용 기재
3	제품고급화 세부 진행내용 기재

향후

계획 및 활용방안

(기대효과)

6. 본 지원을 통한 기대 효과

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물, 매출액 및 고용창출 등의 예상 기대효과

항 목	사업기간 내 성과 (~‘24.12)	향후 예상성과
		2025년	2026년	2027년
매출액(백만원)	40	60	80	100
고용창출(명)	2	1	2	2
신규계약(건)	3	5	10	15
인증취득(건)	1	1
지재권발생(건)	1
수출액(백만원)	30	20
청년고용(명)
기타

7. 향후계획 및 활용방안

- 향후계획 및 활용방안 기술(마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

양식 2		수행계획서(필수)

양식 3		개인정보 이용 동의서(필수)

기업(기관)명			대표자
성 명	직 위	부 서	주민등록번호		개인정보 이용 동의(자필서명)
(기업대표)	대표	-
(과제책임자)	과장
본 「개인정보 이용 동의서」는 「강진 쌀귀리 등 특산자원을 활용한 전후방 연관산업 활성화 지원사업」과 관련하여 발생하는 개인정보의 수집 및 활용에 한함. 1. 수집·이용목적 ① (재)전남테크노파크 주관 및 참여 전 과제에 대한, 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정·평가 및 관리 ③ 기업대표 및 과제책임자의 과제비 사용 및 과제 수행의 적법·적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 과제비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 주관기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 (참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 제1항의 정보를 중소벤처기업부, 전담기관, 전남테크노파크, 전남바이오진흥원이 동의서가 작성된 때로부터 본인의 개인정보를 보유하는 데 동의합니다. 5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 「강진 쌀귀리 등 특산자원을 활용한 전후방 연관산업 활성화 지원사업」의 참여에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 본인은 위 사항들과 관련하여 과제수행과정에서 발생하게 되는 개인정보의 제공과 활용에 동의함을 확약합니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (날인 또는 서명) (재)전남테크노파크원장 귀하

양식 4		신청자격 적정서 확인서(필수)

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸지원기업, 공급기업(또는기관) 및 과제책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸접수 마감일 현재
□ 참여제한 여부
▸지원기업, 공급기업, 지원기업의 장, 공급기업의 장, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸사업참여자가 협약 월기준으로 정부 및 기관 등의 과제수행참여율이 총 100%를 초과하는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

기  업  명 :                            (직인)

대  표  명 :                              (인)

과제책임자 :                              (인)

(재)전남테크노파크원장 귀하

양식 5		중복지원 금지사항 확약서(필수)

중복지원 금지사항 확약서

‘강진 쌀귀리 등 특산자원을 활용한 전후방 연관산업 활성화 지원사업’을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조․승낙할 것을 확인합니다.

2025년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

(재)전남테크노파크원장 귀하

양식 6		성실의무이행서약서(필수)

성실의무이행서약서

『강진 쌀귀리 등 특산자원을 활용한 전후방 연관산업 활성화 지원사업』에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 해당 과제를 수행함에 있어 목표 달성을 위해 적극 노력하고 수행기간 동안 법률 및 안전준수는 물론 지원사업에 피해를 주는 행위를 일체 하지 않겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락, 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공에 대해 적극 협조 ․ 응낙하겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

2025년     월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                  (인)

(재)전남테크노파크원장 귀하