【서식 1】 신청서

							KSIC
2024년 전남 지역혁신클러스터육성(비R&D) 해외 협력사업 발굴 지원 신청서
과 제 명	타겟 국가, 사업 아이템, 조사하고자 하는 내용이 명확히 드러날 수 있도록 작성
사업기간	협약일 ~ 2024. 10. 31.
사 업 비 (단위 : 원) [VAT별도]	지원금				기업부담금			총 사업비
					-
신청기업	기 업 명						대 표 자
	연 락 처 (사무실/휴대폰)						E-Mail
	사업자등록번호						업 종 / 업 태
	설 립 연 도						사 업 장 구 분			본사/공장/지점/연구소
	주 생산품						연구개발 조직			연구소/전담부서/없음
	본사소재지			전남 지역혁신클러스터 내 지정 범위 주소가 아닐 경우 작성
	사업장소재지			전남 지역혁신클러스터 내 지정 범위 주소
	구분			2021년			2022년			2023년
	매출액 (천원)	내수
		수출
	고용인원
참여 기업/기관	기업/기관명		유형			책임자 (직급/직위)	연락처 (사무실, 휴대전화)			E-mail
			연구원
			대학
총 괄 책 임 자	성 명						부서/직위
	사무실 전화						휴대전화
	E-Mail
실 무 담 당 자	성 명						부서/직위
	사무실 전화						휴대전화
	E-Mail
상기와 같이 「2024 전남 지역혁신클러스터육성(비R&D)」 해외 협력사업 발굴 지원 프로그램에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 아울러, 심의과정에서 필요시 정보조회를 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위 작성 시 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 확약합니다. 또한, 성과관리를 위한 자료 제출 요청에 적극적으로 협조할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (직인) (재)전남테크노파크 원장 귀하

과제 요약서

□ 사업목표

ㅇ

□ 추진배경 및 추진 필요성

ㅇ

□ 사업구성 및 추진체계

ㅇ

□ 과제 수행을 통한 기대효과

ㅇ

□ 핵심 키워드 (5개 이상)

한글
영문

목  차

I. 세부 사업 계획

1. 사업목적

가. 필요성

나. 국내/외 동향

다. 사업 추진방향

2. 사업 목표 및 내용

가. 사업목표

나. 사업내용

3. 사업 추진체계 및 전략

가. 사업 추진체계

나. 추진전략

4. 추진일정

5. 사업비 활용계획

6. 참여연구자

가. 총괄 책임자

나. 과제 참여연구자

7. 기대효과 및 활용방안

가. 기대효과

나. 활용방안

II. 신청기업/기관 현황

1. 기업/기관현황

2. 유사사업 수행실적

3. 수행사업 주요성과

4. 해외 네트워크 보유 현황

I. 세부 사업 계획

1. 사업목적

가. 필요성

※ 사업의 필요성을 대상국 측면과 국내 산업 측면으로 나누어 작성

1) 대상국 측면

2) 국내 산업 측면

나. 국내/외 동향

※ 제시된 산업에 대한 국내외 동향, 국내외 유사 ODA사업 및 관련사업 현황을 서술

다. 사업 추진방향

※ 사업 필요성 및 국내외 동향을 기반으로 타 사업과 차별화된 사업 추진 방향을 제시

[참고] OO국 OO분야 00에너지 사업발굴모델(안)

※ 대상국가와 협의된 사업개념을 기반으로 제안기관의 역량과 사업성과 제고를 위한 모델을 개념도(대상국가 및 국내 참여기관, 역할 등 명기)와 함께 서술

2. 사업 목표 및 내용

가. 사업목표

※ 달성하고자 하는 목표를 설정하고 사업목표 산출 모형을 통해 구체적인 산출물과 이행방안을 제시

※ 목표: 사업의 기대효과 및 파급효과에 대한 장기적 목표(개도국 및 우리나라 측면)를 정량화된 수치를 포함하여 제시

※ 목적: 목표달성을 위해 추진되어야 하는 사업의 목적을 개도국 및 우리나라 측면에서 제시

※ 산출물: 사업내용을 통해 발생되는 직접적인 결과물을 제시

※ 사업내용: 목표 및 목적달성을 위해 추진하는 단위 Action과 단위 Action의 내용과 일정을 제시

나. 사업내용

※ 사업의 범위 및 사업내용을 기술

※ 각 항목에 대한 세부 추진방법은 ‘3. 사업 추진체계 및 추진전략 / 나. 추진전략’에 작성

3. 사업 추진체계 및 추진전략

가. 사업 추진체계

※ 본 사업의 수행기관(주관/참여)과 개도국 수행주체별 추진체계 및 역할분담 작성

※ 아래 표를 참고하여 수행기관별 특성에 맞게 변경 가능

				주관기관 OOOO			개도국 OO위원회
				주요역할			주요역할
							기획위원회
주요역할							주요역할
참여기관 OOOO							OOOO
주요역할							주요역할

1) OOOOO (주관기관)

ㅇ 역할1

ㅇ 역할2

ㅇ 역할3

2) OOOOO (참여기관1)

ㅇ 역할1

ㅇ 역할2

ㅇ 역할3

나. 추진전략

※ 2. 사업 목표 및 내용에서 작성되었던 각각의 사업내용별 구체적인 추진방법 및 추진전략 작성

(기자재 선정․공급, 교육훈련 매뉴얼 제작․시행, 건축물 조성(설계, 시공) 등 사업내용별 수행 방식, 수행 절차, 수행 주체, 사전조사 방안, 현지 협력방안 등)

※ 각각의 사업내용별 추진전략의 이행과정에서 예상되는 문제점과 이를 해결하기 위한 대응방안을 제시

1)

ㅇ

ㅇ

2)

ㅇ

4. 추진일정

구분	주요내용 (담당기관)	추 진 일 정 (월)								비중 (%)
계획수립	해외사업발굴 추진일정 수립 (주관기관)
사전조사	대상국가 및 산업 동향조사 (참여기관1)
	대상국가 정책 및 제도 조사 (참여기관2)
민간수요 조사	국내기업 니즈 조사 (공통)
	국내기업 투자 또는 참여의사 협의
	의향서 접수
자체평가	평가계획의 수립 및 평가위원회 구성
	자체평가 수행
	자체평가 결과보고 및 결과보고서 반영
최종보고

5. 사업비 활용계획

구 분	항목	세부 내역 (산출근거)	단 가	횟수 (수량,건)	금 액 (천원)	비고
연구 활동비	항공료	해당 국가의 000 기관 협의 및 현지시장조사 (이코노미 기준, 왕복)	5,000	2	10,000
	컨설팅비		3,000	1	3,000
	시장조사분석비		6,600	1	6,600
	회계정산비		400	1	400
합 계					20,000

※ 항공료는 이코노미 기준이며 과제 참여연구자에 한해 지원 가능

6. 참여연구자

가. 총괄 책임자

성명			생년월일		0000.00.00
기업명/부서/직위			전화
			FAX
			휴대전화
			E-mail
주소
학력	연도	학교명		전공		학위
경력	연도	기관/기업명		직위		비고
주요 실적 (사업/연구)	관련내용			기간		관리기관

나. 과제 참여연구자

번호	소속기관	성명	직위	생년 월일	성별	전공 및 학위				과제 담당 분야
						학교	취득 년도	전공	학위
1	한국산업기술진흥원	홍길동	책임 연구원	70.01.01	남	한국대학교	1997	화학공학	석사	조사 분석
2
3
4
5

7. 기대효과 및 활용방안

※ 프로젝트 추진에 따른 기대효과 및 활용방안 작성

※ 추상적 효과가 아닌 실질적인 효과와 이에 대한 근거를 제시

가. 기대효과

1) 대상국가 측면

2) 국내 산업기술 측면

나. 활용방안

II. 신청기업/기관 현황

1. 기업/기관 현황

구 분		주관	참여 1	참여 2
기업/기관명
대 표 자 명
기 관 유 형 (대기업, 중소기업, 단체, 법인, 협회 등)
기 관 형 태 (영리, 비영리)
설 립 년 월 일
자산 및 자본
상 시 인 력
전년도 매출액 (백만원)
부 채 비 율
자기자본비율
연락처	전화(H.P)
	FAX
	주소
	E-mail 주소
	실무 책임자

2. 유사사업 수행실적(최근 5년간)

※ 사업명은 사업대상 국가명과 사업개요를 간략하게 포함하여 작성 요망

예시) 베트남 농기계 개량보급사업(농기계 계량, 시범보급, 교육훈련)

※ 참여형태는 참여방식(주관, 참여, 용역), 예산형태(출연금, 보조금)으로 구분하여 작성 요망

예시) 주관, 보조금

(단위 : 백만원)

구분	사업명	발주기관	사업기간	참여형태	사업비

3. 수행사업 주요성과(최근 5년간)

※ 최근 5년간 수행한 유사사업을 통해 도출된 주요 성과를 기술

예시) 베트남 농기계 개량보급사업(농기계 계량, 시범보급, 교육훈련) ⇒ 국산 농기계 10억불 수출계약 체결(베트남 산업무역부, ‘15.12)

예시) 우즈베키스탄 태양광 발전협력(실증단지 구축, 교육훈련) ⇒ 우즈벡 태양광 발전프로젝트 수주계약 체결(우즈베키스탄 에네르고, ‘15.10)

구분	사업명	주요 성과

4. 해외 네트워크 보유 현황

※ 최근 5년간 수행한 유사사업을 통해 상대국 정부 또는 민간기관과의 협력채널 보유현황을 표기 요망

예시) 에티오피아, 산업부, ooooo국장, MOU

※ 제시한 네트워크 보유현황별 증빙자료 별도첨부 요망

구분	국가명	협력기관	담당자(성명, 직위)	협력형태

【서식 2】 신청기업 자체 점검표

신청기업 자체 점검표
신청기업 해당 여부(제출일 기준) 자가 점검 사항					해당 여부 (O,X)
1. 신청 자격(필수) : 전남 소재 중소·벤처기업
2. 지원 자격 제외 대상(필수)
	• 기업의 부도
	• 세무 당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았을 때 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)
	• 민사집행법을 근거로 하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무 불이행자로 등록된 경우 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업 중 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)
	• 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생 계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 한다.)
	• 최근 결산 기준 자본전액잠식
	• 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”
	• 지원의 목표 및 내용이 기개발/기지원 과제와 중복된 경우
	• 국가연구개발사업 참여 제한 중인 자 또는 기관(기업)이 참여하는 경우
	• 다른 지역으로 이전 예정 기업(사업종료일 기준 다른 지역으로 이전 시 지원금 지급 불가)
기업명			대표자			(인)

【서식 3-1】 사업참여 및 중복지원금지 확약서

전라남도 지역혁신클러스터육성사업(비R&D) 사업참여 및 중복지원금지 확약서
사 업 명			2024 전라남도 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)
과 제 명
수행기간			협약일 ~ 2024. 10. 31.
기업현황			기업명			대표자
			사업자등록번호			업체형태			□법인 □개인
총괄책임자			성 명			전화번호
			부서명			E-mail
	○ 전라남도 지역혁신클러스터육성사업(비R&D)의 기업지원신청을 위하여 제출한 계획서의 과제 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정을 준수하면서 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 본 기업은 공고문의 참여 제한 대상에 해당이 없음을 확인하며, 허위 사실 발견 시 지원금 환수 및 관련 지침에 따라 사업참여에 제한을 받는 것에 이의를 제기하지 않는 것에 대하여 동의합니다. ○ 본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우 타 정부 지원사업과 중복으로 지원받지 않겠으며, 협약 후에도 중복지원 및 제출서류의 기재 내용이 허위로 밝혀질 경우 본 사업의 지원대상 선정취소 등의 제재조치를 수용함은 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약합니다. 붙임. 정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서
			2024. 00. 00.
	기업명				대표자					(인)
					총괄책임자					(인)
(재)전남테크노파크원장 귀하

【서식 3-2】 정부 사업 수혜이력 및 중복지원 확약서

정부 사업 수혜이력 및 중복지원 확인서
No	사 업 명	과 제 명	지원기관	사업기간	정부지원금(원)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 최근 3년 이내, 기업지원 수혜 이력과 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 선정되어 유사한 내용으로 자금을 지원받은 기록 모두 기재

※ 지원받은 내용이 없을 시, “해당 사항 없음”으로 기재

※ 사업을 수행하였음에도 불구하고, 허위사항이 발견되면 선정취소 및 보조금 환수 조치

전라남도 지역혁신클러스터육성사업(비R&D) 개인정보 이용 동의서
과 제 명
기 업 명								총괄책임자
	성명		직위		본과제에서 역할	전화번호			이메일				개인정보, 과세정보 이용 동의 (자필서명)
	위의 과제수행을 위하여 제출한 기업지원 사업계획서의 사업내용 및 과제 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하며서 본 과제에 적극적으로 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회, 과제 관리를 위한 개인정보 활용 및 과세정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. 본인은 지역혁신클러스터육성과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집· 이용하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관련하여 참여제한, 채무불이행, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부 등 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 사업비 정산 관련하여 사업비 지급 및 사업비 사용의 적법･적정성 관리 라. 성과조사, 만족도조사, 성과활용관리 ② 수집·이용하려는 개인정보 및 과세정보의 항목 신청서 및 사업계획서 기재 내용(이름, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보, 전자세금계산서 취소･변경 정보 등 연구개발비 사용 적법성 여부를 확인하기 위한 과세정보(연구개발비 심사에 필요한 과세정보에 한함) 등 2. 본인은 산업통상자원부 또는 전문기관 및 (재)전남테크노파크가 본인의 개인정보 및 과세정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법, 개인 정보 보호법, 과세기본법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보 및 과세정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.
	※ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 (재)전남테크노파크 홈페이지(http://www.jntp.or.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.
				2024. 00. 00.
	기 업 명	○○○○○					대 표 자			○○○				(인)
(재)전남테크노파크원장 귀하

【서식 4】 개인정보 이용 동의서