2023년

전남 고흥 스마트팜 혁신밸리 실증단지 입주기업 기자재 상용화 지원사업 신청서

신청분야
신청기업		(직인)

재단법인 전남테크노파크 원장 귀하

1. 신청 내용 및 계획

과 제 명	예시) ㅇㅇㅇㅇ제품의 ㅇㅇㅇㅇ을 위한 컨설팅 신청, 디자인 개선 (구체적으로 작성)
기 업 명
사 업 비 (단위 : 원) [VAT별도]	총사업비(100%)	TP지원금( %)	기업부담금( %)
			지원금액의 10% 이상

※ 계획서 서식은 지원분야에 따라 수정 가능하며 페이지 수에 상관없이 작성

제 1장. 과제 개요

1. 과제의 목표·목적 및 필요성

ㅇ

2. 제품(기술)의 개요

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 최종 목표

- 제품(기술) 개발사양 및 특징에 대해 세부 내용 기술(제품사양에 대해 표,또는 그림을 활용하여 기술함을 권장)

- 설계, 해석, 인증 등 개발에 대한 내용 기술

ㅇ

3. 지원 받고자 하는 내용 및 범위, 특징·차별성

- 지원 예정 제품(기술)의 컨설팅 요청사항에 대한 상세 내용 작성(컨설팅 지원)

- 지원 예정 제품(기술)의 대표적인 컨셉 설계 및 구성도 등을 도식화(디자인 제작 및 개선지원)

- 기존 및 경쟁 제품과의 차별성, 비교우위사항 등을 기술

4. 제품(기술)의 파급효과 및 활용방안

- 신청한 분야의 내용과 연계하여 직/간접 매출액, 고용, 인증, 신규계약, 수출 등에 대한 정량적 파급효과 등을 기술

ㅇ

제 2장. 기대 효과

1. 정량적 기대효과

항목	단기적 성과 (2024년도)			장기적 성과 (3년 이내)
	성과	창출시기	비고	성과	창출시기	비고
매출(백만원)	50	‘24. 06		300	‘01. 12
고용(명)	-	-		1	‘01. 12
인증(건)	-	-		-	-
지식재산권(건)
신규계약(건)	1	‘24. 06	0000 납품계약	3	‘01. 06	0000 납품계약
수출(천달러)				20	‘01. 12	중국시장 수출

2. 정성적 기대효과

- 사업수행을 통해 얻은 결과물로 수요기업/공급기관(업)에 미치는 간접적인 효과 등 자유롭게 기술

ㅇ

제 3장. 추진계획 및 일정

No.	추진내용	추진일정								기간 (주)
		10월				11월
1
2
3
4
5
6
7
8

제 4장. 참여인력 현황 및 역할

1. 참여인력 현황

성명	현재		전공 및 최종학위				생년월일	담당 내용	연락처 (휴대전화)
	소속 부서	직급	학교	졸업 년도 (학위취득년도)	전공	학위
				YYYY		학사
				YYYY		석사

2. 참여인력 역할

					예시)총괄책임자 oo기업 대표
예시) oo부서 홍길동 팀장			예시) oo부서 홍길동 팀장			예시)oo부서 홍길동 팀장			예시) oo부서 홍길동 팀장			예시) oo부서 홍길동 팀장			예시) oo부서 홍길동 팀장
예시)기술 분석			예시) 재료구입			예시)사업비 관리			예시)보고서작성			예시)과제수행			예시)과제관리

제 5장. 소요비용

(단위:천원)

번호	항 목	세부내역	소요금액	재원구분 (지원금/부담금)	비고
1
2
3
‧ ‧
합 계

※ 산출근거 기재, 견적서,비교견적서 첨부

※ 부가가치세 별도로 작성

[붙임 1]

참여확약서

당 사는 「전남 고흥 스마트팜 혁신밸리 실증단지 입주기업 기자재 상용화 지원사업」을 신청함에 있어 아래와 같이 충실히 수행할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 따라 선정 후 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 사업수행기관의 자료요청에 적극 협조하며, 지원실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원분야 활용계획”을 변경, 시행하고자 할 때 사업수행기관의 협의를 통하여 시행한다.

5. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 他 기업지원기관으로부터 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 기수령금을 반환한다.

2024년     월     일

기업명                  대표자               (직인)

(재)전남테크노파크원장 귀하

[붙임 2]

신 청 자 격  적 정 성  확 인 서

검 토 내 용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업 대표자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸신청기업 대표자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중 인지 여부
□ 총 매출액 중 소재부품장비 비율 여부
▸총 매출액 중 소재부품장비 매출액 비중이 40% 이하 등에 대한 여부
□ 지원과제 중복성 여부
▸신청기업이 정부, 지자체 및 유관기관으로부터 동일한 또는 유사한 내용으로 지원금을 수혜 받았는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우

2024년     월     일

기업명                  대표자               (직인)

(재)전남테크노파크 원장 귀하

[붙임 3]

기업(기관)명			대표자
성 명	직 위	부 서	주민등록번호		개인정보 이용 동의(자필서명)
(기업대표)	대표	-
(과제책임자)	과장
본 「개인정보 활용 동의서」는 「전남 고흥 스마트팜 혁신밸리 실증단지 입주기업 기자재 상용화 지원사업」과 관련하여 발생하는 개인정보의 수집 및 활용에 한함. 1. 수집·이용목적 ① (재)전남테크노파크 주관 및 참여 전 과제에 대한, 참여 제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원 제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정·평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 과제비 사용 및 과제 수행의 적법·적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 과제비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 (참여 제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 「전남 고흥 스마트팜 혁신밸리 실증단지 입주기업 기자재 상용화 지원사업」의 참여에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 본인은 위 사항들과 관련하여 과제수행과정에서 발생하게 되는 개인정보의 제공과 활용에 동의함을 확약합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (날인 또는 서명) (재)전남테크노파크원장 귀하

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