【서식 1】첨단 정밀 의료산업 수혜기업 지원신청서

첨단 정밀 의료산업 기업지원 수혜기업 지원신청서
신청프로그램	대표산업분야	제품명 (서비스명)	신청프로그램	신청금액(천원)
지원금	기업부담금	계
첨단 정밀 의학 의료 산업					부가세별도
진단기기	디자인지원	10,000	0	12,000
계
신청기업 기본정보	기업명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
대표자	성명		전화
휴대전화		E-mail
실무담당자	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명) *재무제표, 국민연금가입자 명부 수치로 작성	연도	2020년	2021년	2022년
매출액(내수+수출)	백만원	백만원	백만원
수출	수출액	백만원	백만원	백만원
주요품목
주요수출국
연구개발비	백만원	백만원	백만원
종업원수
고용현황 (2021년말 기준)	연구인력	생산인력	기타인력	계
명	명	명	명
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	산업분야	지원프로그램	지원기관명	제품명 (기술명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2023년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)전남테크노파크 원장 귀하

【서식 2】첨단 정밀 의료산업 수혜기업 사업계획서

(필수)기업지원서비스사업 수혜기업 사업계획서
지원 사업	[첨단 정밀의료산업]

사업계획서

제품명

(서비스명)

지원이 필요한 이유

□ 사업목표

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

- 개발 제품의 Spec 등 최종결과물에 대한 목표

□ 지원의 필요성

- 정책과의 부합성(정책 부합성, 투자유치 의지 등)

- 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술

- 지원받고자 하는 제품의 기술, 경제·산업적 중요도와 이에 따른 지원사업의 필요성을 구체적으로 작성

- 기술/기능상의 차이(차별성)를 중심으로 제품의 핵심기술 작성

지원받고자 하는 내용 및 범위

□ 신청 프로그램명 (예시 : 온/오프라인마케팅지원)(지원 프로그램별 작성)

- 신청 프로그램으로 수행할 내용 (구체적으로 작성할 것)

- 기획

∘시나리오 협의 :

- 촬영

∘인터뷰 :

∘제품 및 현장 촬영 :

- 편집

∘녹음 :

∘편집/CG 등 :

- 추진일정 (구체적으로 작성)

번호	추진내용	추진일정																기간 (주)
						′23. 00.				′23. 00.				′23. 00.
1	사업화컨설팅
2
3

※ 추진일정은 Bar Chart로 표시하고, 각 내용별 선, 후행 관계를 명확히 표기

사업비

□ 사업비 세부내역

[단위 : 천원]

No.	프로그램	항 목	세부내역	공급기업	소요금액
1	기술지도
합계

지원 기대효과 및 활용방안

□ 기대효과

- 지원대상기술(제품)의 예상 매출액 또는 생산비용 절감효과

- 고용창출 효과 등

항 목	사업기간 내 성과 (~‘23. 12.)	장기적 예상성과
		2024년	2025년	2026년
매출발생액(백만원)	40	60	80	100
고용창출(명)	2	1	2	2
신규계약(건)	3	5	10	15
인증취득(건)	1
지재권발생(건)	1
기타

□ 활용방안

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안

(마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

기타

- 선정평가 시 참고할 만한 사항 자유기입

(필수)신청프로그램 견적서

(견적서 첨부)

【서식 3】 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서

대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	주민번호	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 첨단정밀의료산업화플랫폼구축사업 기업지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2023년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 명 : (인) (재)전남테크노파크 원장 귀하