【서식 1호】

						KSIC
2022년 전라남도 국가혁신클러스터사업(비R&D) 사업신청서
지원분야	□ 해외 진출을 위한 영문 홍보동영상 제작 지원
사 업 비 (단위:천원) [VAT제외]	지원금( %)		기업부담금( %)					총사업비(100%)
기 업 현 황	기 업 명				대 표 자
	사업자등록번호				법인등록번호
	업 종				주 생 산 품
	주 소	주소( - ) 본사 주소 ( - ) ※국가혁신클러스터 내 소재 주소로 작성하며, 본사가 타지역일 경우 작성
	매출규모 (단위 : 천원)	구 분		2019년			2020년				2021년
		매출액
		수출액
	종업원수(명)
	수출제품
	수출국가
책 임 자	성 명/직 위				부 서
	전 화	□ 사무실 :			□ 휴대폰 :
	이 메 일
실 무 자	성 명/직 위				부 서
	전 화	□ 사무실 :			□ 휴대폰 :
	이 메 일
본 기업은 전남테크노파크에서 시행하는 국가혁신클러스터사업(비R&D) 기업지원사업에 신청하고자 사업계획서를 제출합니다. 아울러 동 자료를 통해 지원사업 선정에 따른 평가를 받고, 평가결과에 따를 것에 동의합니다. 심의과정에서 필요시 정보조회에 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위작성 시, 이에 대한 책임은 동 기업에 있습니다. 또한, 추후 성과관리를 위한 자료 제출 요청에 적극적으로 협조할 것을 확약합니다.
2022년 월 일 기 업 명 : O O O (직인) 대 표 자 : O O O (인) (재)전남테크노파크 원장 귀하

영문 홍보동영상 제작 지원 사업계획서

기 업 명

기업 및 제품(기술) 소개

○ 기업소개

-

○ 제품소개

-

제작 목적

및 필요성

※ 목표, 제작 목적 및 필요성, 시급성 등에 대해 기술(제출 시, 이 문구는 삭제바랍니다)

○ 목적 및 필요성

-

○ 추진일정

-

활용계획 및 활용방안

○

-

수출실적 및

전시회 참가실적

○ 수출실적

수출국가	수출제품	수출액

○ 전시회 참가실적

- 전시회 참가를 통한 주요 실적(판매계약 건수/금액, 수출계약 건수/금액)

전시회명	개최년도	개최국가	주요 실적

기대효과

소요예산

(단위 : 천원, VAT 제외)
항 목	산출내역	금 액

<첨부 : 견적서 및 비교견적서>

해외 진출 계획(확정) 관련 증빙 서류 첨부

【서식 2호】

신청기업 자체 점검표
신청기업 해당 여부(제출일 기준) 자가 점검 사항					해당 여부 (O,X)
1. 신청 자격(필수) : 전남 소재 중소·벤처기업
2. 지원 자격 제외 대상(필수)
	• 기업의 부도
	• 세무 당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았을 때 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)
	• 민사집행법을 근거로 하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무 불이행자로 등록된 경우 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업 중 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)
	• 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생 계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 한다.)
	• 최근 결산 기준 자본전액잠식
	• 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”
	• 지원의 목표 및 내용이 기개발/기지원 과제와 중복된 경우
	• 국가연구개발사업 참여 제한 중인 자 또는 기관(기업)이 참여하는 경우
	• 다른 지역으로 이전 예정 기업(사업종료일 기준 다른 지역으로 이전 시 지원금 지급 불가)
기업명			대표자			(인)

【서식 3-1호】

전라남도 국가혁신클러스터사업(비R&D) 사업참여 및 중복지원금지 확약서
사 업 명			2022 전라남도 국가혁신클러스터(비R&D) 기업지원
지원분야			해외 진출을 위한 영문 홍보동영상 제작 지원
사업 기간			협약일 ~ 2022. 10. 31.
기업 현황			기업명			대표자
			사업자등록번호			업체형태			□법인 □개인
총괄책임자			성 명			전화번호
			부서명			E-mail
	○ 전라남도 국가혁신클러스터지원사업(비R&D) 지원신청을 위하여 제출한 계획서의 과제 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정을 준수하면서 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 본 기업은 공고문의 참여 제한 대상에 해당이 없음을 확인하며, 허위 사실 발견 시 지원금 환수 및 관련 지침에 따라 사업참여에 제한을 받는 것에 이의를 제기하지 않는 것에 대하여 동의합니다. ○ 본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우 타 정부 지원사업과 중복으로 지원받지 않겠으며, 협약 후에도 중복지원 및 제출서류의 기재 내용이 허위로 밝혀지면 본 사업의 지원대상 선정취소 등의 제재를 수용함은 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약합니다. 붙임. 정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서
			2022. 00. 00.
	기업명				대표자					(인)
					총괄책임자					(인)
(재)전남테크노파크원장 귀하

【서식 3-2호】정부사업 중복지원 검토 확인서

정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서
No	사 업 명	과 제 명	지원기관	사업기간	정부지원금(원)
1
2
3
4
5

※ 최근 3년 이내, 기업지원 수혜 이력과 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 선정되어 유사한 내용으로 자금을 지원받은 기록 모두 기재

※ 지원받은 내용이 없을 시, “해당 사항 없음”으로 기재

※ 사업을 수행하였음에도 불구하고, 허위사항이 발견되면 선정취소 및 보조금 환수 조치

【서식 4호】

전라남도 국가혁신클러스터사업(비R&D) 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서
사 업 명			2022 전라남도 국가혁신클러스터(비R&D) 기업지원
지원분야			해외 진출을 위한 영문 홍보동영상 제작 지원
사업 기간			협약일 ~ 2022. 10. 31.
기 업 명						총괄책임자
	(재) 전남테크노파크(이하“법인”이라 함) 는 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	개인정보 수집·이용에 대한 동의				동의함		□		동의하지 않음			□
	1. 개인정보의 수집․이용 목적 - 법인이 수집하는 개인정보는 법인을 포함한 정부 및 산하기관의 기업지원사업 등의 원활한 사업수행, 서비스 및 각종 정보를 제공하기 위해 수집·이용합니다. 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수 정보 : 한글 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위 - 선택 정보 : 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부 출연 개발과제 수행실적 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 파기하는 것을 원칙으로 합니다. 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 과제 신청은 가능하나 과제 평가 및 선정 시 제한될 수 있습니다. (단, 과제 신청을 위한 최소한의 정보인 필수 정보는 미작성 시 과제 신청 불가)
	개인정보 제 3자 제공 동의				동의함		□		동의하지 않음			□
	1. 제공받는 자 : 산업통상자원부, 중소벤처기업부, 전남테크노파크의 연계기관(전라남도, 나주시, 함평군, 영광군, 장성군 등) 2. 제공받는 자의 이용목적 : 법인 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가, 사후관리 등 3. 제공하는 개인정보 항목 : 한글 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 소속, 직위, 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부 출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등 4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 후 5년 5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제 3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제 신청이 제한됩니다.
	※ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 (재)전남테크노파크 홈페이지(http://www.jntp.or.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.
			2022. 00. 00.
	기 업 명	○○○○○		대표이사				○○○					(인)
(재)전남테크노파크원장 귀하