【서식 1】

경제자유구역혁신생태계조성사업 특화컨설팅 지원신청서
신청프로그램	□ 혁신역량강화컨설팅 □ 현장맞춤형 교육
신청기업 기본정보	기업명					대표자 성명
	주소		(우 □□□□□)
	사업자등록번호					법인등록번호(해당시)
	설립일					기업형태				□ 법인			□ 개인
	업태/업종명					KSIC 코드
	주생산품
	기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)		□ 연구소		□ 전담부서			□ 없음	설립일			0000.00.00
실무담당자	(직위)성명					전화
	휴대전화					E-mail
신청기업 주요현황	연도		2019년			2020년					2021년
	매출액(내수+수출)		백만원			백만원					백만원
	종업원수		명			명					명
컨설팅 및 교육내용
추천전문가* (추천시)	소속	직위		성명			주요경력
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2022년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)전남테크노파크 원장

【서식 2】

(필수)신청자격 적정성 확인서

▣ 사 업 명 : 경제자유구역 혁신생태계 조성 기업 비즈니스역량강화사업

* 해당여부 √ 표시

검 토 내 용	해당	비해당
■ 사업장 소재
▸신청기업이 접수마감일 현재 본사, 지사, 공장, 연구소가 광양만권역경제자유구역 입지 여부
■ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업 대표자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
■ 참여제한 여부
▸신청기업 대표자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
■ 지원과제 중복성 여부
▸신청기업이 정부, 지자체 및 유관기관으로부터 동일한 또는 유사한 내용으로 지원금을 수혜 받았는지 여부
■ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우

향후 체크한 내용이 사실이 아닌 경우 등 신청자격이 없는 경우가 발견될 경우에는  협약에도 불구하고 전액 환수처리에 동의하며, 추후 지원사업에 불이익을 감수할 것을 명세합니다.

신청기업명 :                  대  표  자 :          (인)

(재)전남테크노파크원장 귀하

【서식 3】

전문가 프로필
성 명			생년월일
소 속			부 서				전 화
			직 위				휴대폰
e-mail
직장주소
학 력 (학사이상)	졸업년도	학 교			전 공				학 위
해당분야 경 력	기 간	소 속			직 위				주요업무
주요연구 실 적	기 간	과 제 명							사 업 비(억원)

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