【서식 1】 지원 신청서

2022년 에너지밸리기업 패키지 기술 사업화 지원 신청서
지 역	□ 전남	□ 광주
산업 분야	□ 에너지 □ 전기전자 □ 정보통신 □ 기타( )
신청 프로그램	□ Ⅰ. 기술 사업화(IP R&D + 사업화 컨설팅) □ Ⅱ. 제품 고급화(시제품 제작) (개별 및 중복 신청 가능)
신청 과제명	과제명	신청금액 (천원)	기업부담금 (천원)
OOO 제품(기술) IP R&D 지원	최대 3,000
OOO 제품(기술) 사업화 컨설팅 지원	최대 3,000
OOO 제품(기술) 고급화 지원	최대 10,000
계	최대 16,000
신청 기업 기본 정보	기 업 명		대표자 성명
주 소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설 립 일		기업 형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주 생산품
기업부설연구소	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
에너지밸리투자기업	□ 유	□ 무	에너지특화기업	□ 유	□ 무
실무담당자	성 명		전 화
휴대전화		E-mail
신청 기업 주요 현황	연 도	2019년	2020년	2021년
매 출 액	백만원	백만원	백만원
연구개발비	백만원	백만원	백만원
종업원수	명	명	명
고용 현황	연구 인력	생산 인력	기타 인력	계
명	명	명	명
기업 지원 수혜 이력 (최근 2년이내비R&D)	산업분야	지원프로그램	지원기관명	제품명 (기술명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업 정보 및 개인 정보 활용에 동의합니다. 2022년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 광주과학기술원 에너지밸리기술원장 귀하

【서식 2】 신청기업 상세기술서

Ⅰ		기술 사업화

1. IP R&D 지원                                              ( 2~4 페이지 이내 작성)

가. 제품(기술)명 및 특징(기술적 차별성)

* 제품 또는 기술 소개(개요도, 사진, 특징 등)

○

‧

‧

‧

나. 필요성

* 특허 등록 및 출원 여부, 추가적인 특허 기술 조사, 특허 출원 관련 애로 기술(사항) 해소를 위한 지원 필요성 기재

○

‧

‧

‧

다. 활용 방안

* 사업 지원 이후 활용 방안 기재

○

‧

‧

‧

2. 사업화 컨설팅 지원                                 ( 2~4 페이지 이내 작성)

가. 사업 목표

* 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

○

‧

‧

‧

나. 필요성

* 지원 받고자 하는 제품의 사양 및 핵심 기술, 차별성, 현재 진행 상황, 기술 개발 애로사항 등을  중심으로 작성
(ex : 특허 출원 관련 기술 보완, 시장 상황 및 기술 분석,

○

‧

‧

‧

다. 활용 방안

* 지원 받고자 하는 제품의 사양 및 핵심 기술, 차별성, 현재 진행 상황, 기술 개발 애로사항 등을  중심으로 작성
(ex : 특허 출원 관련 기술 보완, 시장 상황 및 기술 분석,

○

‧

‧

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다. 기대 효과

* 지원 대상 기술(제품)의 예상 매출액 또는 생산 비용 절감 효과 / 고용 창출 효과 등

○

‧

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Ⅱ		제품 고급화(시제품 제작 지원)

1. 기업 현황                                   ( 3~5 페이지 이내 작성)

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기업현황, 회사연혁, 대표자현황, 특허 출원/등록 실적, 기술인력현황, 기술개발 실적, 주력제품현황 등을 작성

2. 신청 개요

가. 주요 수요처 및 요구 성능
나. 제품(기술) 소개
다. 지원사업의 필요성

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원 받고자 하는 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개 ※ 제품(기술)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지 등 상세내용 구체적으로 기술 ※ 사업화 성과창출을 위한 수요처 요구성능에 대한 지원신청분야별 지원 필요성 - 사전 연구·준비 및 기업보유 역량과의 연계성 제시 등 ※ 지원프로그램을 통한 최종 결과물에 대한 구체적 제시

3. 사업화 계획

가. 관련 시장현황 및 분석결과

나. 사업화 추진현황

다. 향후 사업화를 위한 준비사항 및 추진계획

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기업이 목표로 하는 시장(주 소비계층)과 그 규모 기술 ※ 예상 경쟁사 및 유사제품과 비교하여 제품의 경쟁력 정도 등 ※ 지원신청 현재까지 신청 제품(기술)의 사업화를 위해 기업에서 추진했던 주요 활동 및 결과 기재 ※ 생산, 마케팅, 판매(유통) 방안 및 계획에 대한 상세 기술

4. 추진 일정 및 소요 예산

가. 추진 일정

NO	추진 내용	추진 일정(월)				비 고
		8	9	10	11
1
2
3
4

나. 소요 예산

세부 내역	산출 근거	소요 금액(천원)
합 계(부가세 포함)		0

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 견적서 제출 ※ 부가세 포함 최대 10,000천원(인건비, 금형 제작 지원 불가) ※ 제작비는 공급기업으로 지원(광주과학기술원 > ㈜OOOO )

5. 성과 목표

가. 지표별 성과 목표

지 표 명	지표 세부 내용	목 표
매 출 효 과	사업화 매출액	백만원
고 용 효 과	신규 고용 인원수	명
	신규 고용 인원 중 수행과제 관련 고용 인원수	명
자 율 지 표

나. 성과 목표별 산출 근거

1) 사업화 매출액

2) 고용 효과

3) 자율 지표

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 매출효과 : 본 지원과제 수행을 통한 최종 결과물에 대한 2020년 중 사업화 매출 목표액 기재 ※ 고용효과 : 사업기간(협약일로부터 2021년 21월까지) 중 - 신규 고용 인원수 : 기업 전체 신규 고용 목표 인원 기재 - 수행과제 관련 고용 인원수 : 신규 고용 인원수 중 본 과제 수행 및 사업화 등 수행과제 관련 고용 목표 ※ 자율지표 : 본 과제 수행을 통해 이루고자 하는 목표 자율 설정(사업화 성과창출 관련지표 중심)

【서식 3】 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서

수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	주민번호	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 혁신도시 공공기관연계 육성사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2022년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 명 : (인) 광주과학기술원 에너지밸리기술원장 귀하

【서식 3】 회원사 가입 신청서

광주·전남 공동혁신도시 OpenLAB 회원사 입회 신청서

회 사 명				회사설립일					년 월 일
사업자등록번호		- -		전 화					- -
홈 페 이 지				팩 스					- -
법인등기 주소
대표자	성 명				생년월일
	주 소
	Mobile				E-mail
재무구조 (전년도말 기준)		영업이익	백만원			매 출 액				백만원
		순 이 익	백만원			자 본 금				백만원
회사소개 (간략)
본사(인)는 위의 내용이 사실임을 확인하며, 귀원에 회원사 선정을 신청합니다. 20 년 월 일 대표자 : ______________(인 또는 서명) (재)전남테크노파크·(재)광주테크노파크 귀하