【붙임 1】				접수번호
2022년 정부출연연 연계 패밀리기업 참 여 신 청 서
기 업 현 황	기 업 명		사업자번호		- -
	고용인원	명(4대보험기준)	2021년 매출액		백만원
	주생산품
	대 표 자		대표전화
	홈페이지		Fax.
	본사소재지
담당자 인 적 사 항	성 명		전 화
	직 위		팩 스
	E-mail		휴대전화
상기와 같이「정부출연연 연계 패밀리기업」참여를 희망하며, 원활한 사업 진행을 위하여 제출한 (기업‧개인)정보의 활용에 동의합니다. 첨 부 : 1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 중소기업 증명서(중소기업 현황 정보시스템 참고) 1부. 3. 기업부설연구소 및 전담부서 인증서 사본 1부(해당시). 끝. 2022. . . 대 표 자 (직인) 신 청 자 (서명) 전남테크노파크 원장 귀하

【붙임 2】

신청 기업 세부사항

구 분	□ 건설(연) □ 화학(연) □ 생기(연)
주요 연구 분야	∙ ∙ ∙ ※ 중점연구분야 3개 이내 작성요함(작성 후 해당문구 삭제)
연구 조직 및 연구 실적 현황	조직 유형	□ 기업부설연구소 □ 연구전담부서 □ 없음
	연구 분야	∙
	연구 실적 (추진 현황)	∙ '00. 00. ※ 최근 3년 이내 수행한 연구개발실적 기재 ex. 사업기간, 연구과제명, 발주처, 총사업비, 주관여부 등 2018, 0000에 관한 개발, 중소벤처기업부(중소기업기술정보진흥원), 0,000백만원, 주관
향후 사업 및 기술개발 분야	∙ ∙ ∙

【붙임 3】

신용정보 및 조회동의서

본인은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제24조 1항 1호에 따라『2022년 정부출연연 연계 패밀리기업』의 원활한 수행을 위하여 사업 신청자에 대한 신용을 판단하기 위하여 본인의 정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관 정책자료로 활용하도록 하는데 동의합니다.

2022년    월    일

기 업 명

대 표 자                    (직인)

재단법인전남테크노파크원장  귀하