【서식 1호】

접수번호
2022년 전라남도 국가혁신클러스터사업(비R&D) 사업신청서
지원분야	□ 세계 그린뉴딜 엑스포(공동홍보관) 참가 지원
기 업 현 황	기 업 명							대 표 자
	사업자번호							법인등록번호
	설 립 일							기업형태		□ 법인 □ 개인
	업 종							주 생 산 품
	입 주 현 황	□ 입주 (입주일 201 . . ) □ 입주예정 (예정일 201 . . )
	주 소	주소( - ) 본사 주소 ( - ) ※국가혁신클러스터 내 소재 주소로 작성하며, 본사가 타지역일 경우 작성
	연 구 조 직	□ 연구소			□ 전담부서		□ 없음	홈페이지
	매출규모 (단위 : 천원)	연도				2019년			2020년		2021년
		매출(내수)
		수출	수출액
			주요품목
			주요수출국
	종업원수(명)
총 괄 책 임 자	성 명/직 위							부 서
	전 화	□ 사무실 :						□ 휴대폰 :
	이 메 일
실 무 담 당 자	성 명/직 위							부 서
	전 화	□ 사무실 :						□ 휴대폰 :
	이 메 일
본 기업은 전남테크노파크에서 시행하는 국가혁신클러스터사업(비R&D)에 신청하고자 사업계획서를 제출합니다. 아울러 동 자료를 통해 한국전기산업진흥회의 지원사업 선정에 따른 평가를 받고, 평가결과에 따를 것에 동의합니다. 심의과정에서 필요시 정보조회에 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위작성 시 이에 대한 책임은 동 기업에 있습니다. 또한, 추후 성과관리를 위한 자료제출 요청에 적극적으로 협조할 것을 확약합니다.
2022년 월 일 기 업 명 : O O O (직인) 대 표 자 : O O O (인) (재)전남테크노파크 원장 귀하

2022년 전라남도 국가혁신클러스터사업(비R&D) 사업계획서
지원분야	□ 세계 그린뉴딜 엑스포(공동홍보관) 참가 지원
전시회 개요	전시회명	2022 세계 그린뉴딜 엑스포 (GREEN NEW DEAL EXPO 2022)
	개최기간	2022. 6. 29.(수) ~ 7. 1.(금)
	개최장소	KINTEX
참가 목적 (중복체크 가능)	□ 시장동향 분석 □ 바이어 발굴 □ 신제품 홍보 □ 제품 반응조사 □ 수출 및 거래 □ 기타 ( )
기 업 명
참가자 정보	부서명		성명		직위		연락처
사 업 비 (단위:천원) [VAT별도]	구분			지원금( %)		기업부담금( %)		총사업비(100%)
	세계 그린뉴딜 엑스포 (공동홍보관) 참가 지원비					0
	합 계			0		0		0

1) 기업 개요
○ 기업소개 및 제품(기술) 등 소개

2) 전시회 참가 실적

○ 전시회 참가 경력

- 국내외 전시회(박람회), 비즈니스 상담회, 투자무역사절단 등 참가 경력

국 내	□ 없음	□ 1~2회	□ 3~4회	□ 5회 이상
국 외	□ 없음	□ 1~2회	□ 3~4회	□ 5회 이상

○ 전시회 참가 실적

- 전시회 참가를 통한 주요 실적(판매계약 건수/금액, 수출계약 건수/금액)

전시회명	개최연도	개최국가/도시	주요 실적

3) 참가목적 및 필요성

(본 사업 추진 목적 및 사업이 필요한 이유)

4) 기대효과 및 향후계획

○ 기대효과 및 향후계획

ex. 향후 국내·외 시장 진출 전략 및 계획 등

○ 정량적 성과물 (MOU, NDA계약, 수출계약 달성 등)

항목		단기적 성과	장기적 예상 성과
			2022년	2023년
매출(백만원)	내수	50
	수출	-
고용창출(명)		-
신규계약(건)		-
기타		(MOU, NDA계약, 수출계약 달성 등)

○ 정성적 기대효과

전시품 개요
전시품명
사진
전시품 설명
제품 관련 인증·특허 현황

5) 소요예산(신청내역)

○ 소요예산 세부내역(기업 부담금 10% 포함, VAT 별도)

내용	산출근거	단가(천원)
ex) 전시회 참가비

* 전시회 참가 신청 내역 (견적서) 첨부

【서식 2호】

전라남도 국가혁신클러스터사업(비R&D) 사업참여 및 중복지원금지 확약서
사 업 명			2022 전라남도 국가혁신클러스터(비R&D) 기업지원
지원분야			세계 그린뉴딜 엑스포(공동홍보관) 참가 지원
사업 기간			협약일 ~ 2022. 7. 1.
기업 현황			기업명			대표자
			사업자등록번호			업체형태			□법인 □개인
총괄책임자			성 명			전화번호
			부서명			E-mail
	○ 전라남도 국가혁신클러스터지원사업(비R&D) 지원신청을 위하여 제출한 계획서의 과제 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정을 준수하면서 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 본 기업은 공고문의 참여 제한 대상에 해당이 없음을 확인하며, 허위 사실 발견 시 지원금 환수 및 관련 지침에 따라 사업참여에 제한을 받는 것에 이의를 제기하지 않는 것에 대하여 동의합니다. ○ 본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우 타 정부 지원사업과 중복으로 지원받지 않겠으며, 협약 후에도 중복지원 및 제출서류의 기재 내용이 허위로 밝혀지면 본 사업의 지원대상 선정취소 등의 제재를 수용함은 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약합니다. 붙임. 정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서
			2022. 00. 00.
	기업명				대표자					(인)
					총괄책임자					(인)
(재)전남테크노파크원장 귀하

【서식 2-1호】정부사업 중복지원 검토 확인서

정부사업 수혜이력 및 중복지원 확인서
No	사 업 명	과 제 명	지원기관	사업기간	정부지원금(원)
1
2
3
4
5

※ 최근 3년 이내, 기업지원 수혜 이력과 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 선정되어 유사한 내용으로 자금을 지원받은 기록 모두 기재

※ 지원받은 내용이 없을 시, “해당 사항 없음”으로 기재

※ 사업을 수행하였음에도 불구하고, 허위사항이 발견되면 선정취소 및 보조금 환수 조치

【서식 3호】

전라남도 국가혁신클러스터사업(비R&D) 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서
사 업 명			2022 전라남도 국가혁신클러스터(비R&D) 기업지원
지원분야			세계 그린뉴딜 엑스포(공동홍보관) 참가 지원
사업 기간			협약일 ~ 2022. 7. 1.
기 업 명						총괄책임자
	(재) 전남테크노파크(이하“법인”이라 함) 는 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	개인정보 수집·이용에 대한 동의				동의함		□		동의하지 않음			□
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	1. 제공받는 자 : 산업통상자원부, 중소벤처기업부, 전남테크노파크의 연계기관(전라남도, 나주시, 함평군, 영광군, 장성군 등) 2. 제공받는 자의 이용목적 : 법인 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가, 사후관리 등 3. 제공하는 개인정보 항목 : 한글 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 소속, 직위, 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부 출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등 4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 후 5년 5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제 3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제 신청이 제한됩니다.
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			2022. 00. 00.
	기 업 명	○○○○○		대표이사				○○○					(인)
(재)전남테크노파크원장 귀하