접수번호

이동형 융합기기용 전원시스템 고안전성 평가기반 구축사업 신청서

업체명					대표자
사업자등록번호					법인등록번호
설립년월일					홈페이지 주소
주생산품		1. 2. 3.
소 재 지		본 사
		공 장
2019년 매출액		백만원 (수출액 : $)				2020년 매출액			백만원 (수출액 : $)
2019년 종업원수		명				2020년 종업원수			명
업무 담당자		성 명		전 화					휴대폰
		직 위		FAX					E-Mail
수행기간		2021 년 00 월 00 일 ~ 2021 년 00 월 00일 (00 개월)
신청분야 및 신청금액 (VAT별도) (단위:천원)	항 목				기업부담금(A)			국비지원금(B)			총 비용(A+B)
	애로기술 컨설팅 지원
	디자인 제작 및 개선 지원
	시험·분석·평가 지원
	인증 취득 지원
상기와 같이『이동형 융합기기용 전원시스템 고안전성 평가기반 구축사업』에 지원신청 합니다. 아울러 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인 정보 활용에 동의합니다. 2021 년 월 일 신청인 (대표) (인) (재)전남테크노파크원장 귀하

1. 기업 개요

□ 기업일반현황

기업현황	벤처	( 여 , 부 )	이노비즈	( 여 , 부 )
	관련 인증	1.
		2.
	연구소 현황	여, 부(등록일 : )	공장등록현황	여,부(등록일 : )
	주생산품 (해당거래처)	(주생산품 1. 해당 거래처)	주거래처별 매출비중
		(주생산품 2. 해당 거래처).
		(주생산품 3. 해당 거래처)

□ 경영상태  ※ 가장 최근의 결산 재무제표 자료를 근거로 작성

년 도 구 분	‘18	‘19	‘20
자 본 금(백만원)
매 출 액(백만원)
수 출 액(백만원)
부채비율(%) (부채총계/자본총계×100%)
자기자본비율(%) (자본총계/자산총계×100%)
매출액 영업이익율(%) (영업이익/매출액×100%)
유동비율(%) (유동자산/유동부채×100%)
연구개발전담부서 설치 여부	(해당, 해당없음)

□ 마케팅 역량

마케팅 전담부서	유, 무				전담인력		총 명 ( 국내 __ / 해외 __ / 총괄 __ ) - 가능 언어 예) 영어, 중국어
주요 수출국
해외홍보물 (브로셔 등)	여, 부		보유 홍보물		예)브로셔, 동영상 등		지원언어 (외국어)		예) 영어, 중국어
홈페이지	국어지원 : 여, 부				홈페이지 주소
	외국어지원 : 여, 부				지원언어
주요마케팅 담당자	성 명			전 화				E-mail
	부서/직위			팩 스				Mobile

□ 산업재산권 보유 현황(출원중인 것도 포함)

종 류	명칭 및 내용	출원일자 및 번호	등록번호 및 번호	등록기관	비고 (현 진행사항)

□ 전남지역 기술개발과제 현황

No.	과제명	수행기간	사업비	비고
1
2
3

□ 전남지역 비R&D사업 수혜현황

No.	사업명(구체적으로 기재)	수행기간	사업비	비고
1
2
3
4

2. 지원 내용 및 계획

1) 애로기술 컨설팅 지원

□ 지원 금액 및 기업부담금	- 지원금액(VAT별도) 2,000천원 이내 - 기업부담금 지원금액의 10% 이상
￭ 지원 개요 및 목표 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 관련 기술(제품) 소개 및 시장성, 상품성 등 ￭ 지원의 필요성 지원받고자 하는 애로 기술의 현재 진행 상황, 애로 사항 중심의 컨설팅의 필요성(중요성) 등을 기술 지원받고자 하는 제품의 기술, 경제·산업적 중요도와 이에 따른 지원 사업의 필요성을 구체적으로 작성 기술/기능상의 차이(차별성)를 중심으로 제품의 핵심 기술 작성 ￭ 지원 받고자하는 내용 및 범위 지원 받고자 하는 내용 및 범위, 소요기간/예산 및 집행계획 등을 구체적으로 기술 (세부 추진내용 및 추진일정(12P 작성) 등 포함) 관련 기술(제품)의 컨설팅 요청 사항에 대한 상세 내용 작성 ※ 페이지 수에 상관없이 작성

2) 디자인 제작 및 개선 지원

□ 지원 금액 및 기업부담금

- 지원금액(VAT별도) 5,000천원 이내

- 기업부담금 지원금액의 10% 이상

￭ 지원 개요 및 목표

본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

관련 기술(제품) 소개 및 시장성, 상품성 등

￭ 지원의 필요성

지원 받고자 하는 기술(제품)의 사양, 현재 진행 상황, 애로 사항 중심을 필요성(중요성) 등을 기술

지원받고자 하는 제품의 기술, 경제·산업적 중요도와 이에 따른 지원 사업의 필요성을 구체적으로 작성

기술/기능상의 차이(차별성)를 중심으로 제품의 핵심 기술 작성

￭ 관련 기술(제품)의 대표적인 컨셉 설계 및 구성도 등을 도식화(필요시)

관련 기술 사양 및 특징, 또는 관련 제품의 크기, 사양, 기능, 특징 등을 표기

신청한 제품에 대한 사진 또는 이미지, 설계 또는 구성도

￭ 지원 받고자하는 내용 및 범위

지원 받고자 하는 내용 및 범위, 소요기간/예산 및 집행계획 등을 구체적으로 기술

(세부 추진내용 및 추진일정(12P 작성) 등 포함)

관련 기술(제품) 디자인 제작 및 개선 등 지원 요청 사항에 대한 상세내용 작성

※ 페이지 수에 상관없이 작성

3) 시험·분석·평가 지원

□ 지원 금액 및 기업부담금	- 지원금액(VAT별도) 5,000천원 이내 - 기업부담금 지원금액의 10% 이상
￭ 지원 개요 및 목표 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 관련 기술(제품) 소개 및 시장성, 상품성 등 ￭ 지원의 필요성 지원 받고자 하는 기술(제품)의 사양, 현재 진행 상황, 애로 사항 중심을 필요성(중요성) 등을 기술 지원받고자 하는 제품의 기술, 경제·산업적 중요도와 이에 따른 지원 사업의 필요성을 구체적으로 작성 기술/기능상의 차이(차별성)를 중심으로 제품의 핵심 기술 작성 ￭ 지원 받고자하는 내용 및 범위 지원 받고자 하는 내용 및 범위, 소요기간/예산 및 집행계획 등을 구체적으로 기술 (세부 추진내용 및 추진일정(12P 작성) 등 포함) 관련 기술(제품) 시험·분석·평가 등 지원 요청 사항에 대한 상세 내용 작성 ※ 페이지 수에 상관없이 작성

4) 인증 취득 지원

□ 지원 금액 및 기업부담금	- 지원금액(VAT별도) 5,000천원 이내 - 기업부담금 지원금액의 10% 이상
￭ 지원 개요 및 목표 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 관련 기술(제품) 소개 및 시장성, 상품성 등 ￭ 지원의 필요성 지원 받고자 하는 기술(제품)의 사양, 현재 진행 상황, 애로 사항 중심을 필요성(중요성) 등을 기술 지원받고자 하는 제품의 기술, 경제·산업적 중요도와 이에 따른 지원 사업의 필요성을 구체적으로 작성 기술/기능상의 차이(차별성)를 중심으로 제품의 핵심 기술 작성 ￭ 지원 받고자하는 내용 및 범위 지원 받고자 하는 내용 및 범위, 소요기간/예산 및 집행계획 등을 구체적으로 기술 (세부 추진내용 및 추진일정(12P 작성) 등 포함) 관련 기술(제품) 인증 지원 등 지원 요청 사항에 대한 상세내용 작성 ※ 페이지 수에 상관없이 작성

□ 기대 효과(공통 사항)

￭ 예상 실적

ㅇ 내수 :   ㅇㅇㅇ천원

ㅇ 수출 :   ㅇㅇㅇ천불

￭ 예상 계약실적

ㅇ 내수 :   ㅇㅇ 건

ㅇ 수출 :   ㅇㅇ 건

￭ 기대효과

ㅇ 정량적 목표 : 매출 및 고용창출효과

ㅇ 정성적 : 기술적 성과, 경제적 성과, 학습 성과, 연계성과

3. 추진일정(공통사항)

￭ 추진일정

※ 신청분야별 추진 일정을 구체적으로 기술

※ 기업별 변경 작성 가능

단위사업명		월				월				월
		1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
지원사업1
지원사업2
지원사업3

『이동형 융합기기용 전원시스템 고안전성 평가기반 구축사업』 수행기업 부담금(현금) 출자 확약서
사 업 명	이동형 융합기기용 전원시스템 고안정성 평가기반 구축사업
수 행 기 업		대 표 자
비 용	소 요 비 용 : 천원 (국비+기업부담금) 국비 지원금 : 천원 (소요비용의 00%) 기업 부담금 : 천원 (VAT별도) ※부가가치세(VAT)는 기업체에서 부담
위의 사업수행을 위해 사업계획서의 사업내용에 따라 수행기업 부담금(현금)을 아래의 사항대로 성실히 출자할 것을 확약합니다. □ 기업부담금(VAT별도) : 천원 2021년 월 일 (기업명) (대 표) (인) (재)전남테크노파크원장 귀하

참여확약서

당 사는 『이동형 융합기기용 전원시스템 고안전성 평가기반 구축사업』을 신청함에 있어 아래와 같이 충실히 수행할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원대상으로 선정된 기업들은 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 사업수행기관의 자료요청에 적극 협조하며, 지원실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원분야 활용계획”을 변경, 시행하고자 할 때 사업수행기관의 협의를 통하여 시행한다.

5. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 他 기업지원기관으로부터 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 기수령금을 반환한다.

2021 년     월     일

기업명                  대표자               (직인)

(재)전남테크노파크원장 귀하

개인정보 이용 동의서 양식
수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	주민등록번호 (필수)	연락처 (전화번호/이메일)	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자	00000-0******
		실무담당자	000000-0*****
당사는 지역산업지원사업 공통운영요령 등의 규정을 준수하며 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①지역산업지원사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2021 년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (재)전남테크노파크원장 귀하